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Ficha de Adesão
Amil Blue

Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
Blue 300 QCBlue 300 QPBlue 600 QP
Registro ANS 465.282/11-7465.281/11-9464.159/11-1
Acomodação EnfermariaApartamentoApartamento
Coparticipação NãoNãoNão
Abrangência NacionalNacionalNacional
Rede Credenciada Rede credenciada à AmilRede credenciada à AmilRede credenciada à Amil
Vencimento Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de planos de saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial

Declaração de Ciência

Declaro que as informações prestadas nesta Solicitação de Adesão são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Solicitação de Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e art. 3o da Resolução 2/98 do Consu, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.

 

1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e, portanto, passo a assinar a presente Solicitação de Adesão.

 

2 - Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site

www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

 

3 - Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora.

 

4 – Tenho ciência de que a operadora desenvolve, continuamente, vários programas de saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situação médica específica. Assim, autorizo que a operadora tenha acesso aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a elegibilidade e o acompanhamento para um ou outro programa de saúde.

 

PELA PRESENTE SOLICITAÇÃO DE ADESÃO, DECLARO EXPRESSAMENTE

ESTAR CIENTE E CONCORDO QUE:

 

1. Tenho conhecimento de que o presente instrumento (a “Solicitação de Adesão”) refere-se ao Plano de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial (“benefício”), contratado junto a empresa: Amil (“operadora”) conforme produto que optei, e disponibilizado pela Administradora de Benefício (“administradora”) aos empregados da Associação das Pioneiras Sociais - APS e seus dependentes, ciente ainda, das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo plano.

 

2. Que reconheço que optei por livre e espontânea vontade em pretender minha adesão, e de meus dependentes, ao benefício, conforme condições informadas no Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde (MPS).

 

3. Tenho conhecimento de que minha elegibilidade e a de meus dependentes estão condicionadas ao meu vínculo com o APS, que será comprovado por meio de documentação no ato da assinatura desta minha Solicitação de Adesão ou sempre que solicitado. É de minha responsabilidade comunicar imediatamente à Administradora de Benefícios a perda de meu vínculo.

 

4. Tenho ciência de que minha aceitação e a de meus dependentes ao benefício serão analisadas pela  peradora/ administradora e que eventual recusa será a mim apresentada em até 15 (quinze) dias a contar da data do protocolo de entrega desta Solicitação de Adesão à Administradora de Benefícios.

 

5. Após a aceitação desta Solicitação de Adesão, o benefício terá início conforme consta na Solicitação de Adesão e o(s) proponente(s) passará(ão) a ser denominado(s) beneficiário(s).

 

6. Independentemente da data da minha adesão ao respectivo benefício, concordo que o valor mensal poderá sofrer alterações legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:

a) reajuste financeiro;

b) reajuste por índice de sinistralidade;

c) por mudança de faixa etária; e

d) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legalização vigente à época.

 

7. Autorizo que as mensalidades sejam cobradas através de desconto em folha de pagamento ou por débito automático na conta corrente bancária indicada na Solicitação de Adesão.

 

8. Tenho ciência e autorizo a Administradora de Benefícios a realizar a cobrança, caso haja pendência de

pagamento do benefício, através de torpedo SMS, mensagem eletrônica, e-mails, cartas ou qualquer outro meio de comunicação.

 

9. Tenho que quitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento, em forma de pré-pagamento, sendo que a falta deste pagamento até o vencimento informado na solicitação de Adesão acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) mais acréscimo de mora diária de 0,10% sobre o valor total de benefício. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício cuja utilização somente será restabelecida a partir de quitação do(s) valor(es) pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto nesta Solicitação de Adesão.

 

10. Tenho ciência de que o benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações:

a) por solicitação expressa minha, como beneficiário titular a administradora de Benefícios, observados os prazos e condições gerais e particulares do benefício;

b) automaticamente, pala falta de pagamento superior a 10 (dez) dias, acarretará na minha exclusão e a de meus dependentes.

c) pela perda da minha elegibilidade com a APS.

11. O contrato coletivo firmado entre a entidade e a operadora, que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente, no mês de aniversário por igual período, desde que não ocorra denúncia por escrito, de qualquer das partes, seja pela entidade ou pela operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

 

12. É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano de saúde. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei dirigir-me à sede da Administradora de Benefícios (SCS QD 03, BL A, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, Asa Sul/DF), no máximo em 10 dias (dez) da data do vencimento, afim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada.

 

13. Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação do plano de saúde (titular e dependente) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas.

 

14. Poderei reingressar no plano de saúde, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimentos de prazos e carências.

 

15. A solicitação de cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentada à ALLCARE BENEFÍCIOS entre os dias 1 e 15, sendo o pedido efetivado no 1° dia do mês seguinte pedido, ou entre os dias 16 e 31, sendo o pedido efetivado do dia 15 do mês seguinte ao pedido, observando o dia de início da vigência da cobertura, em função de não haver cálculo de valores proporcionais ao mês. Os valores das mensalidades sempre consideram 30 dias.

 

16. Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débitos etc) comunicarei o fato por escrito, mediante correspondência protocolada na sede da ALLCARE BENEFÍCIOS ou endereçada por via postal, para SCS QD 03, BL A, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, Asa Sul, Brasília-DF – CEP: 70.303-907, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações obedeceram aos mesmos prazos dispostos no item anterior.

 

17. A eventual redução dos prazos contratuais de carência só terá validade com autorização prévia exclusiva da operadora, dentro do prazo máximo de 7 (sete) dias, contados da data de protocolo desta Solicitação de Adesão junto à Administradora de Benefícios, não tendo esta última poderes para tal deliberação.

 

18. As informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas; nesse sentido, autorizo, desde já, a Administradora de Benefícios e/ou operadora a solicitarem, a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. Se eu estiver omitindo qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Solicitação de Adesão ou no valor do benefício, eu e meu(s) dependente(s) perderemos todo e qualquer direito inerente ao benefício.

 

19. Li e estou integralmente de acordo com os itens acima. Recebi, neste ato, cópia da Solicitação de Adesão e do MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde). Tenho conhecimento de que o cartão de identificação será enviado a mim pela Administradora de Benefícios, tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados junto à operadora.

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