Ficha de Adesão
Assim Saúde

Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
Classico QC Ideal QCIdeal QPSuperior - QPExclusivo I QPExclusivo II QPExclusivo III QP
Registro ANS 475.465/16-4475.461/16-1475.460/16-3475.457/16-3475.466/16-2477.958/17-4477.959/17-2
Acomodação EnfermariaEnfermariaApartamentoApartamentoApartamentoApartamentoApartamento
Coparticipação NãoNãoNãoNãoNãoNãoNão
Abrangência Grupo de MunicípiosGrupo de MunicípiosGrupo de MunicípiosGrupo de MunicípiosGrupo de MunicípiosGrupo de MunicípiosGrupo de Municípios
Rede Credenciada Rede credenciada à AssimRede credenciada à AssimRede credenciada à AssimRede credenciada à AssimRede credenciada à AssimRede credenciada à AssimRede credenciada à Assim
Vencimento Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de planos de saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Declaração do contrato de adesão à Administradora de Benefícios

Pela presente solicitação de adesão, declaro expressamente estar ciente e concordo que:

Declaro que as informações prestadas nesta Solicitação de Adesão são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam incluir na aceitação da referida Solicitação de Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem

como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e art. 3º da Resolução 2/98 do Consu, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.

 

1. Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e,

portanto, passo a assinar a presente Solicitação de Adesão.

 

2. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

 

3. Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou

especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora.

 

4. Tenho ciência de que a operadora desenvolve, continuamente, vários programas de saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situação médica específica. Assim, autorizo que a operadora tenha acesso aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a elegibilidade e o acompanhamento para um ou outro programa de saúde.

 

 

Pela presente solicitação de adesão, declaro expressamente estar ciente e concordo que:

 

1. Tenho conhecimento de que o presente instrumento (a “Solicitação de Adesão”) refere-se ao Plano de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial (“benefício”), contratado junto a empresa: SAUDE ASSIM (“operadora”) conforme produto que optei, e disponibilizado pela Administradora de Benefício (“administradora”) aos empregados da Associação das Pioneiras Sociais - APS e

seus dependentes, ciente ainda, das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo plano.

 

2. Que reconheço que optei por livre e espontânea vontade em pretender minha adesão, e de meus dependentes, ao benefício,

conforme condições informadas no Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde (MPS).

 

3. Tenho conhecimento de que minha elegibilidade e a de meus dependentes estão condicionadas ao meu vínculo com o APS, que será comprovado por meio de documentação no ato da assinatura desta minha Solicitação de Adesão ou sempre que solicitado. É de minha responsabilidade comunicar imediatamente à Administradora de Benefícios a perda de meu vínculo.

 

4. Tenho ciência de que minha aceitação e a de meus dependentes ao benefício serão analisadas pela operadora/administradora

e que eventual recusa será a mim apresentada em até 15 (quinze) dias a contar da data do protocolo de entrega desta Solicitação de Adesão à Administradora de Benefícios.

 

5. Após a aceitação desta Solicitação de Adesão, o benefício terá início conforme consta na Solicitação de Adesão e o(s) proponente(s) passará(ão) a ser denominado(s) beneficiário(s).

AÚDE

6. Independentemente da data da minha adesão ao respectivo benefício, concordo que o valor mensal poderá sofrer alterações

legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:

a) reajuste financeiro;

b) reajuste por índice de sinistralidade;

c) por mudança de faixa etária; e

d) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legalização vigente à época.

 

7. Autorizo que as mensalidades sejam cobradas através de desconto em folha de pagamento ou por boleto bancário, caso não seja possível efetuar a cobrança por intermédio de consignação em folha.

 

8. Tenho ciência e autorizo a Administradora de Benefícios a realizar a cobrança, caso haja pendência de pagamento do benefício,

através de torpedo SMS, mensagem eletrônica, e-mails, cartas ou qualquer outro meio de comunicação.

 

9. Tenho que quitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento, em forma de pré- pagamento, sendo que a falta deste pagamento até o vencimento informado na solicitação de Adesão acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) mais acréscimo de mora diária de 0,10% sobre o valor total de benefício. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício cuja utilização somente será restabelecida a partir de quitação do(s) valor(es) pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto nesta Solicitação de

Adesão.

 

10. Tenho ciência de que o benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações:

a) por solicitação expressa minha, como bene􀃶ciário titular a Administradora de Benefícios, observados os prazos e condições

gerais e particulares do benefício;

b) automaticamente, pala falta de pagamento superior a 10 (dez) dias, acarretará na minha exclusão e a de meus dependentes.

c) pela perda da minha elegibilidade com a APS.

 

11. O contrato coletivo 􀃶rmado entre a entidade e a operadora, que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente, no mês de aniversário por igual período, desde que não ocorra denúncia por escrito, de qualquer das partes, seja pela entidade ou pela operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

 

12. É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano de saúde.

 

13. Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identi􀃶cação do plano de saúde (titular e

dependente) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão

integralmente por mim assumidas.

 

14. Poderei reingressar no plano de saúde, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores

de mensalidades e cumprimentos de prazos e carências.

 

15. A solicitação de cancelamento por iniciativa do bene􀃶ciário titular deverá ser apresentada à ALLCARE BENEFÍCIOS entre os dias 1 e 10, sendo o pedido efetivado no último dia do mês vigente, ou entre os dias 11 a 31, sendo o pedido efetivado no último dia do mês subsequente ao pedido, observando o dia de início da vigência da cobertura, em função de não haver cálculo de valores

proporcionais ao mês. Os valores da mensalidade sempre consideram 30 dias.

 

16. Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, etc) comunicarei o fato à ALLCARE BENEFÍCIOS, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações obedeceram aos mesmos prazos dispostos no item anterior.

 

17. A eventual redução dos prazos contratuais de carência só terá validade com autorização prévia e exclusiva da operadora, não

tendo a Administradora de Benefícios poderes para tal deliberação.

 

18. As informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas; nesse sentido, autorizo, desde já, a Administradora de Benefícios e/ou operadora a solicitarem, a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. Se eu estiver omitindo qualquer circunstância que possa in􀃸uir na aceitação desta Solicitação de Adesão ou no valor do benefício, eu e meu(s) dependente(s) perderemos todo e qualquer direito inerente ao benefício.

 

19. Li e estou integralmente de acordo com os itens acima. Recebi, neste ato, cópia da Solicitação de Adesão e do MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde). Tenho conhecimento de que o cartão de identi􀃶cação será enviado a mim pela Administradora de Benefícios, tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados junto à operadora.

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